*El dolor lumbar en niños suele ser benigno y autolimitado pero requiere de una exhaustiva evaluación para su adecuado manejo.

 

Resumen:

  • El dolor en la espalda baja, a nivel lumbar (LBP por sus siglas en inglés, low back pain) en niños en edad escolar ocurre frecuentemente, sin embargo, a menudo es menospreciado. La prevalencia de LBP aumenta con la edad: 1% a los 7 años, 6% a la edad de 10 años y 18% entre los 14 y los 16 años.2 A los 18 años, las tasas de prevalencia de LBP de se aproximan a las documentadas en adultos, con una prevalencia anual estimada del 20% y una prevalencia de por vida del 75%.3 Más del 7% de los adolescentes que experimentan LBP buscarán atención médica.1
  • El efecto del LBP en esta población puede ser considerable y restringe significativamente las actividades de la vida diaria de esta población, como la asistencia a la escuela y al gimnasio o la actividad deportiva.4 El dolor lumbar en este grupo de edad es un factor de riesgo significativo para desarrollar LBP como un adulto.5
  • Se han investigado varios factores de riesgo potenciales para desarrollar LBP en niños escolares. La prevalencia de LBP se correlaciona con la participación deportiva y nivel de competencia.4,6,7  Es una asociación en forma de U entre la actividad física y la incidencia de LBP en niños en edad escolar, con niveles bajos y altos de actividad física asociada con un mayor riesgo.8,9 El sexo femenino, la aceleración del crecimiento, factores psicosociales adversos, aumento de la edad, lesiones previas en la espalda y antecedentes familiares de LBP son todos factores de riesgo potenciales para que los niños en edad escolar desarrollen LBP.9-12
  • Aunque hubo preocupación acerca de una posible asociación entre LBP y uso de mochilas, la evidencia señala al uso de mochilas como un factor de riesgo débil. No se ha validado definitivamente ningún factor de riesgo para un primer episodio de LBP en niños de edad escolar (nivel de evidencia 1).13
  • Históricamente, se ha considerado que la mayoría de los niños de edad escolar tiene un diagnóstico identificable. Investigaciones más recientes han desafiado este pensamiento. Un estudio prospectivo de alta calidad de 73 pacientes pediátricos con LBP (nivel de evidencia 2) en seguimiento durante 2 años, encontró que casi el 80% no tenía un diagnóstico definitivo.14 La mayoría de los casos de LBP en niños en edad escolar fueron inespecíficos y autolimitados.15, 16

 

Anatomía Relevante

Los pediatras necesitan una comprensión básica pero sólida de la anatomía de la columna lumbosacra para proporcionar un cuidado efectivo a los niños en edad escolar con LBP. La columna lumbar está compuesta por 5 vértebras (L1-L5), con un disco intervertebral entre cada vértebra y entre L5 y el sacro. El sacro articula con el ilion de la pelvis en la articulación sacroilíaca (SI), una articulación diartroidal con movimiento limitado.

Los componentes más significativos de la vértebra son el cuerpo y los elementos posteriores, que incluyen la pars interarticularis y los procesos espinosos y transversales.17Las vértebras se articulan posteriormente en las articulaciones de la faceta zigoapofisaria.

En la columna vertebral de los niños, las porciones superior e inferior del cuerpo vertebral y los procesos espinosos están compuestos de cartílago físico y son centros de osificación secundaria que se manifiestan radiográficamente entre los 8 y los 12 años y se fusionan en la edad adulta. 18,19  Estas áreas son más propensas a la lesión de lo que es el hueso sólido de un adulto.

Los nervios espinales salen bilateralmente de los agujeros de la columna lumbar por debajo del nivel de cuerpo vertebral correspondiente. Por ejemplo, la raíz nerviosa L2 sale por debajo de L2 a través del agujero entre L2 y L3. Esta característica anatómica es importante para recordar en la evaluación de potenciales radiculopatías que pueden estar asociadas con LBP y sus hallazgos asociados en el examen neurológico.

♦ Diagnóstico diferencial y hallazgos fisiopatológicos

El diagnóstico diferencial de los niños con LBP en edad escolar es muy diferente al observado en una población adulta. 37 La mayoría de los casos de LBP es un dolor musculoesquelético agudo o subagudo sin generador de dolor identificable. La fascia toracolumbar resulta como consecuencia de un rápido crecimiento y puede agravarse por la inflexibilidad existente, lo que resulta en una hiperlordosis, produciendo una espalda plana y cifosis torácica, que puede conducir a un síndrome conocido como LBP hiperlordótico. Este término se utiliza como sinónimo de los términos síndrome de sobreuso posterior, LBP mecánico o LBP muscular.7, 23

En general, cuando el clínico es capaz de identificar una causa etiológica específica para LBP en niños en edad escolar, implica lesión de los elementos posteriores de la columna vertebral, como la espondilolisis, que es mucho más común que las características del disco patológico en esta población. 37 Menos frecuentemente puede llegarse a otros diagnósticos que incluyen el núcleo hereditario pulposo (HNP), fracturas del anillo apófisis, enfermedad de Scheuermann atípica, síndromes de la faceta lumbar, fracturas de compresión y fracturas del proceso inverso, disfunción articular SI y síndrome de hipermovilidad benigna.

La espondilolisis es una condición en la que existe un defecto en la pars interarticularis de un cuerpo vertebral lumbosacro.39 Existen diferentes tipos de espondilolisis, incluyendo congénitas: en una serie de 500 niños, el 4.4% del grupo de estudio tuvo un defecto de la pars a la edad de 6 años.39

La espondilolisis ístmica, una lesión adquirida por sobreuso de la pars interarticularis, es el tipo más común entre los niños en edad escolar que acuden a la consulta pediátrica manifestando LBP.40, 41 A menudo es sintomático, especialmente en los atletas jóvenes, y la incidencia es mayor en la población atlética. 37-42 El sitio más común es L5  menos frecuentemente L4.43 La espondilolisis ístmica es a menudo bilateral, afectando tanto a la pars derecha como a la izquierda de un cuerpo vertebral individual y puede ser aguda o crónica.

La espondilolistesis puede ocurrir con defectos de la pars bilaterales, tras un desplazamiento hacia adelante de un cuerpo vertebral sobre el cuerpo subyacente a ella. La espondilolistesis se clasifica con el grado basado en el porcentaje de deslizamiento del cuerpo superior sobre el inferior (grado I, 0% -25%, grado II, 26% -50%, grado III, 51% -75%, grado IV, 76% -100% y grado V, > 100%, que también se conoce como espondiloptosis).

La condición se divide además en clasificaciones de bajo grado (grados I y II) y de alto grado (grados III, IV y V), con deslizamientos de alto grado con mayores grados de dolor y presencia de síntomas radiculares o neurológicos. Los deslizamientos pueden progresar, aunque esto es inusual después de la madurez esquelética.39 La espondilolistesis ocurre con más frecuencia a nivel de L5 y S1.22, 44 ,45

Aunque históricamente la escoliosis idiopática del adolescente se consideró no asociada con mayores tasas de LBP, estudios más recientes han encontrado que esto no es así y demuestran tanto como  2 veces más LBP en niños en edad escolar con escoliosis idiopática adolescente. 46,47 Tradicionalmente la formación de los pediatras ha centrado la evaluación del LBP en niños en la necesidad de identificar condiciones patológicas graves, como infección o neoplasias malignas.15

Aunque los pediatras deben estar atentos en sus evaluaciones para excluir afecciones patológicas más graves, como espondilodiscitis, osteomielitis vertebral y neoplasia, estas condiciones son poco frecuentes, y la mayoría de los niños en edad escolar tendrán una causa etiológica mecánica, músculo-esquelética para su LBP.15,16,48

♦ Evaluación

Los niños con LBP requieren una evaluación clínica exhaustiva basada en la historia y el examen físico. Una historia completa incluyendo inicio, duración, frecuencia, ubicación y gravedad del dolor, así como los factores que alivien o agraven el dolor. 26 El comienzo agudo del dolor suele ser causado por un trauma, mientras que el dolor insidioso puede ser causado por problemas musculares, óseos, inflamatorios o biomecánicos.49 Los pediatras deben preguntar acerca de las actividades del niño y la participación deportiva, así como cuánto el dolor está afectando estas actividades.

Las escalas analógicas visuales para el dolor y las escalas de discapacidad funcional pediátrica orientadas a la pediatría se pueden utilizar para evaluar el grado en que el LBP está afectando la vida del niño.50 Aunque los clínicos deben investigar si hay “banderas rojas” o signos de alarma:

  • dolor al dormir
  • disfunción intestinal o vesical
  • síntomas radiculares
  • parestesia en silla de montar
  • fiebre y pérdida de peso

Una revisión de la base de datos Cochrane de LBP en pacientes de todas las edades indica que no hay pruebas suficientes con respecto a la exactitud diagnóstica de estos signos y síntomas. Por último, los médicos deben preguntar acerca de la historia familiar de escoliosis, condiciones autoinmunes y neoplasias malignas.

Se ha demostrado que cuatro preguntas se correlacionan con una causa inflamatoria de LBP en pacientes menores de 45 años con síntomas que han durado más de 3 meses:

1. ¿La rigidez de la espalda en la mañana dura más de 30 minutos?

2. ¿Lo despierta el dolor de espalda durante la segunda mitad de la noche?

3. ¿Alterna el dolor de una nalga a la otra?

4. ¿El dolor mejora con el ejercicio pero no con el descanso?

Cuando un paciente con síntomas prolongados responde 2 de 4 positivamente, la sensibilidad y especificidad de una causa etiológica inflamatoria alcanza el 70% y el 81%, respectivamente. Cuando las respuestas a 3 de 4 preguntas son positivas, la sensibilidad disminuye al 33% mientras que la especificidad se aproxima al 100%.52,-53

Debe haber una exposición adecuada de la columna vertebral durante el examen físico. Es crucial que los médicos inspeccionen directamente la espalda para detectar signos de condiciones modificadoras significativas asociadas con LBP, tales como deformidades (por ejemplo, espondilolistesis), erupciones cutáneas (por ejemplo, psoriasis), mechones de cabello (por ejemplo, espina bífida oculta) o asimetría de la columna vertebral, escoliosis).

La alineación espinal anormal, la asimetría escapular o la oblicuidad pélvica pueden sugerir escoliosis o discrepancia en la longitud de la pierna, mientras que una deformidad cifótica puede sugerir una cifosis atípica de Scheuermann.26

Un resultado positivo el signo de Trendelenburg, indicado por una inclinación pélvica descendente hacia el lado no afectado, puede sugerir una disminución de la fuerza central o un déficit neurológico, lo que podría contribuir al LBP; Los pacientes con un signo positivo de Trendelenburg deben tener un examen completo de la cadera para evaluar aún más cualquier problema subyacente de la extremidad inferior.49

El clínico debe palpar suavemente sobre los procesos espinosos, la musculatura paraespinal y las articulaciones SI. La sensibilidad del proceso espinoso puede sugerir una lesión de ligamento o fractura, mientras que la sensibilidad de la musculatura paraespinal es más indicativa de espasmo muscular, pero también puede ser inespecífica26.

La amplitud del movimiento se comprueba en flexión, extensión, flexión lateral y rotación. El dolor que es mayor cuando la espalda está en extensión es típicamente debido a la participación de los elementos posteriores (como en espondilosis), mientras que el dolor basado en flexión es sugestivo de hernia del núcleo pulposo (HNP).26, 49

Se debe incluir en el examen una evaluación neurológica completa que investigue la sensibilidad de la extremidad inferior, la fuerza motora y los reflejos tendinosos profundos. Se deben estimular los reflejos del tendón rotuliano (L4) y del tendón de Aquiles (S1), y la sensibilidad en los dermatomas de T12 y S1 y la función motora de los flexores de la cadera (L2 y L3), cuádriceps (L3 y L4) y extensor largo del hallux (L5) deben evaluarse.26

Los pacientes que no pueden tocar sus talones o dedos de los pies y aquellos con sensación anormal de la cara medial (L4), dorsal (L5) o lateral (S1) del pie, pueden tener lesión en la raíz nerviosa en ausencia de una lesión en la extremidad inferior.55 Las pruebas de elevación y depresión de la pierna recta pueden realizarse para la compresión de las raíces nerviosas y los reflejos anormales de Babinski o del abdomen sugieren una condición patológica de las neuronas motoras superiores.26 Finalmente, el clínico debe realizar cualquier prueba especial indicada.

La prueba de cigüeña se realiza al hacer que el paciente se pare en una pierna e hiperextienda su espalda. Un resultado positivo de la prueba se indica mediante la re creación del LBP y sugiere una espondilolisis.49 La prueba de elevación de la pierna recta se realiza flexionando pasivamente la cadera del paciente supino con la rodilla extendida.

El resultado de la prueba es positivo si el paciente tiene dolor irradiado en el muslo posterior y la rodilla y es típicamente positivo en aquellos con HNP.15 La prueba de depresión es ligeramente menos específica pero más sensible que la prueba de pierna recta en adultos con HNP. Se realiza con el paciente sentado al redondear la espalda mientras flexiona la cabeza hacia adelante. El examinador extiende pasivamente la rodilla con el pie flexionado; el resultado de la prueba es positivo si el paciente experimenta dolor radicular.

La prueba Flexión-Abducción-Rotación Externa (FABER), que sugiere una condición patológica de la articulación, si el paciente desarrolla dolor sacroilícaco, se realiza colocando pasivamente la pierna del paciente supino en una posición de la  mientras presiona suavemente la rodilla y la cresta ilíaca anterior opuesta. El resultado de la prueba es positivo si el paciente experimenta dolor en la articulación SI contralateral a la rodilla. 15

La prueba modificada de Schober se realiza mediante marcas a 10 cm. proximal y a 5 cm. distal a la espina ilíaca póstero superior en un paciente que está de pie. El paciente se flexiona hacia adelante en las caderas con las rodillas extendidas y las marcas se vuelven a medir: una distancia menor de 21 cm sugiere una afección espondiloartropática, aunque esta prueba puede tener un resultado positivo en otros trastornos en los que un paciente tiene limitada flexión hacia adelante (por ejemplo, HNP).15

La evaluación de la movilidad general puede ser evaluada con los criterios de Beighton, con una puntuación de 5 o más es sugerente de hipermovilidad articular global.34 Aunque todas estas maniobras de examen pueden ser realizadas en cualquier paciente con LBP, se indican específicamente sobre la base de diagnósticos sospechosos.

La radiografía anteroposterior y lateral debe considerarse en los niños con LBP, especialmente si el dolor ha estado presente durante más de 3 semanas.7 La vista lateral debe realizarse mientras el paciente está de pie, ya que una espondilolistesis puede no puede revelarse en un examen recostado. Debido al aumento de la radiación con poco aumento en la utilidad diagnóstica, es mejor evitar la radiografía oblicua.18 Si los resultados de la radiografía son no reveladores, la imagen avanzada puede ser considerada.

La tomografía computada por emisión de fotones individuales, la tomografía computada y la resonancia magnética han tenido papeles cambiantes en el estudio de pacientes pediátricos con LBP. Aunque las tomografías computadas de emisión monofotónica son útiles para identificar lesiones óseas sutiles, especialmente en el contexto agudo, contienen un isótopo nuclear (tecnecio 99) y exponen órganos a través del cuerpo a dosis más altas de radiación que cualquier otro tipo de estudios de imagen.

La tomografía computada puede proporcionar detalles óseos y cartilaginosos exquisitos, pero también expone la médula ósea y el colon del paciente a dosis más altas de radiación que la radiografía o la resonancia magnética.15,21,57 Aunque la tomografía computada y la tomografía computada por emisión monofotónica pueden ser excelentes herramientas diagnósticas, el aumento de la preocupación por la radiación, especialmente en pacientes pediátricos, han conducido a una disminución en el uso en los últimos años.18,21 La resonancia magnética, que se ha utilizado típicamente en la evaluación de patologías de los tejidos blandos, también se utiliza ahora en la evaluación de las condiciones patológicas óseas. 21

Aunque existe buena literatura sobre la sensibilidad y especificidad de la tomografía computada y la resonancia magnética para las condiciones comunes, como la espondilolisis y la PNH, se ha publicado poco acerca de la precisión diagnóstica de las herramientas de imagen avanzada para las causas menos comunes de LBP pediátrica. 21, 57,58

Laboratorio: El recuento celular y pruebas para la velocidad de sedimentación de eritrocitos y el nivel de proteína C reactiva pueden indicarse si hay una alta sospecha de una enfermedad inflamatoria, infecciosa o maligna. Los laboratorios pueden incluir pruebas de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo y HLA-B27, pero estas pruebas se deben ordenar con cautela y son más útiles cuando el reumatólogo está confirmando un diagnóstico autoinmune sospechoso, ya que hasta el 20% de la población general puede tener resultados positivos para anticuerpos antinucleares. 59

Debido a que hay una variedad de causas etiológicas de LBP en niños, hay antecedentes específicos notables, hallazgos de exámenes y resultados de imágenes que sugieren ciertas condiciones.

Tratamiento

Los detalles del tratamiento para las causas etiológicas individuales de la LBP pueden variar ampliamente. Esta sección discute los principios generales que el pediatra debe tener en cuenta al cuidar esta población.

Los fundamentos del tratamiento son un diagnóstico preciso cuando es posible y una comprensión de los matices de la anatomía espinal de los niños, que son esqueléticamente inmaduros. La mayoría de los niños en edad escolar presentan síntomas inespecíficos y autolimitados y responderán al tratamiento conservador, incluyendo el reposo relativo de las actividades ofensivas que causan dolor y a menudo alguna forma de terapia física 7,14-16.

Se han descripto varios programas de rehabilitación para niños con LBP basados en diagnósticos específicos, pero, para el actual conocimiento, hay poca evidencia en la literatura que apoya su uso. Estos programas de rehabilitación tienden a ser impulsados empíricamente.24

La rehabilitación es un proceso multifactorial y se basa en primer lugar en el tratamiento de los efectos de la lesión aguda, incluyendo las pérdidas en movilidad y función, así como el reconocimiento de cualquier déficit en la función biomecánica que conduce a alteraciones en la técnica o en el desempeño de una actividad específica que podría promover (por ejemplo, la mecánica apropiada para lanzar una pelota de béisbol). 24,60

La rehabilitación progresa a través de etapas específicas que inicialmente se enfocan en preservar y promover la amplitud de movimiento y la fuerza. La flexibilidad de la cadera es crucial y se promueve haciendo hincapié en los ejercicios para estirar los flexores de la cadera y los músculos isquiotibiales.61 La fuerza y la recuperación del movimiento se combinan con el entrenamiento propioceptivo, que luego conduce a corregir los déficit observados en la cadena cinética, los patrones de movimiento y el control neuromuscular. Un pilar de la terapia es la estabilización del núcleo, que se refiere a mejorar el control neuromuscular, la fuerza y la resistencia de los músculos centrales para mantener la dinámica de la columna vertebral y la estabilidad del tronco.

Estos grupos musculares incluyen los músculos abdominales, multifidus lumbares y erectores espinales, así como otras musculaturas torácicas paraespinales, pélvica y cervicouterina.60,61 La literatura no está clara en cuanto a qué ejercicios son mejores para rehabilitar la musculatura del núcleo.61 Las terapias para problemas como la espondilolisis (asociada con dolor en la extensión posterior) tradicionalmente gira alrededor de un programa de terapia basado en flexión (programa de terapia basado en flexión de Williams), mientras que las condiciones tales como HNP (asociado con dolor en flexión trasera).

Por último, el paciente se centra en una progresión funcional dirigida a corregir la biomecánica y las técnicas específicas de la actividad, lo que permite una progresión controlada y sin dolor de regreso a la actividad (deporte, juego o trabajo) o actividades de la vida diaria.60 Todo programa debe ser reforzado con una rutina de ejercicios en el hogar que el paciente realice durante la terapia y luego como mantenimiento después de su terminación. Es el reto del médico  motivar al paciente pediátrico para que se adhiera a esta rutina de ejercicios en el hogar.

Se pueden utilizar tonificantes en el tratamiento de LBP e incluye corsets lumbares blandos, así como soportes rígidos, tales como ortesis toracolumbares espinales. Una de las principales controversias observadas en el cuidado de niños en edad escolar diagnosticados con espondilolisis aguda es si utilizar ortesis espinal toracolumbar u otros apoyos rígidos.43

La evidencia actual no apoya el uso de refuerzos rígidos en la espondilolisis: un metanálisis reveló que la mayoría de los pacientes tienen un resultado clínico exitoso con un tratamiento conservador (83,9% de tasa de éxito del tratamiento) sin importar el apoyo o sin él (nivel de evidencia, 4).40 Algunos clínicos usarán un refuerzo rígido o corset lumbar blando para proporcionar analgesia restringiendo más cualquier extensión en los pacientes que no responden al reposo solo, aunque no hay evidencia que apoye este uso de refuerzo.63 Según el conocimiento de los autores, no existen estudios específicos basados en la evidencia que examinen la medicación oral en el tratamiento de la LBP en niños en edad escolar.

La mayoría de las poblaciones estudiadas son adultas o no especifican la edad. Una revisión Cochrane reveló que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son eficaces para el alivio del dolor sintomático a corto plazo para la LBP aguda y crónica.64 Otra revisión Cochrane que evalúa el uso de relajantes musculares en la LBP inespecífica encontró que son eficaces en el tratamiento del dolor, pero los clínicos deben tener cuidado al prescribir estos medicamentos debido a sus efectos adversos asociados con el sistema nervioso central, incluyendo somnolencia y mareos.65

La espera atenta del niño asintomático con espondilolistesis de alto grado es segura y no conduce a complicaciones

El tratamiento sistémico con glucocorticoides puede proporcionar alivio parcial del dolor para pacientes seleccionados con radiculopatía lumbosacra aguda, pero la evidencia existente sugiere que la terapia glucocorticoidea sistémica ha sido limitada o sin beneficios.66

La consulta puede ser considerada por el pediatra en el caso infrecuente que el LBP de un paciente no responde al tratamiento conservador. La cirugía y otras intervenciones invasivas son tratamientos poco frecuentes para las condiciones descriptas en este artículo. La reparación quirúrgica de la pars es poco utilizada para una lesión dolorosa de una lesión espondilolítica que no ha respondido a la terapia conservadora durante un año.67

La espera atenta del niño asintomático con espondilolistesis de alto grado es segura y no conduce a complicaciones.68 La fusión quirúrgica puede indicarse en pacientes individuales con una espondilolistesis de alto grado que presentan síntomas radiculares o neurológicos persistentes.67

El tratamiento conservador es menos eficaz en pacientes pediátricos que en adultos con HNP, pero sigue siendo el tratamiento de primera línea debido al temor de que la columna esquelética sea más vulnerable al trauma quirúrgico y a la deformidad iatrogénica.69 El éxito a largo plazo con la atención conservadora se estima entre el 25% y el 50% para la HNP sin déficit neurológico.69

Ocasionalmente, los pacientes pediátricos con LBP musculoesquelético no tendrán una causa etiológica identificable pero tendrán síntomas persistentes, recalcitrantes y altos niveles de dolor. Se debe considerar la posibilidad de consultar a especialistas en reumatología y dolor si el clínico sospecha que ha amplificado el dolor musculoesquelético.15

► Prevención

Los individuos esqueléticamente inmaduros son más vulnerables a los traumatismos y a las contracciones musculares explosivas, especialmente durante los períodos de rápido crecimiento.41 Se han utilizado programas preventivos dirigidos a mejorar los déficit de flexibilidad asociados con la edad para reducir el daño, pero no existe relación causal entre flexibilidad y riesgo de lesión según el conocimiento de los autores.7,41

Existe más evidencia para apoyar los programas de acondicionamiento deportivo de pretemporada y el entrenamiento neuromuscular para reducir las tasas de lesiones.41 Los niños deben comenzar los programas de fortalecimiento y acondicionamiento varias semanas antes del inicio de una temporada deportiva, permitiendo incrementos graduales de frecuencia e intensidad de entrenamiento.7

El descanso apropiado del entrenamiento y los movimientos repetitivos específicos (por ejemplo, el giro en la gimnasia) permiten la recuperación apropiada.7,41 La mayoría de las lesiones en la espalda y las lesiones por uso excesivo en general pueden evitarse si el pediatra mantiene una regla simple y basada en la evidencia: los atletas jóvenes no deben participar en más horas de deporte en una semana que su número de edad en años.70 Por último, el LBP persistente más de 2 a 3 semanas en esta población no es normal; si es persistente, el niño debe ser evaluado por un pediatra.7

► Conclusiones

El dolor lumbar es común en niños en edad escolar y es causado por una gran variedad de condiciones individuales, la mayoría de las cuales son de origen benigno y musculoesquelético. Los aspectos específicos de la evaluación, el tratamiento y el tratamiento del LBP en esta población variarán con la causa subyacente específica. Se necesitan investigaciones en curso para establecer mejores prácticas basadas en la evidencia para el tratamiento de muchos de los diagnósticos discutidos en esta revisión.

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90820&uid=909693&fuente=inews